L’objet de ce texte synthétique est de rendre compte des positions prises par le SNGC cette année, en réaction, en prévision ou en accompagnement à la mise en place des nombreuses modifications structurelles, politiques ou techniques actées ou à venir dans les domaines sanitaire et médico social.
Les positions prises par l’échelon national sont, par nature, le reflet d’une réflexion collégiale transversale et verticale sereine et épurée de nos inquiétudes, colères et autres réactions de mécontentement immédiates, que les autorités politiques et administratives ont le don de déclencher.
Le changement de gouvernement et
de Président de l’Ordre National des Médecins a été l’occasion d’un tour de
piste sur les sujets qui fâchent ou inquiètent, le premier constat étant qu’il
n’y a plus de médecin gériatre conseiller technique officiel ni au cabinet de
la ministre de la santé de la jeunesse et du sport Roselyne BACHELOT ni à celui de la secrétaire d’Etat auprès du ministre du Travail, et des Relations
sociales en charge de la Solidarité.
Il faut donc faire passer notre discours, notre philosophie et nos revendications dans 2 cabinets différents, dans 2 lieux éloignés
Il est impératif, pour que nous soyons productifs, de hiérarchiser les priorités, d’échelonner les échéances, de proposer sans faire fi des contextes économiques et sociaux, (traduisez les marges de manœuvres) et de s’imprégner d’esprit pédagogique.
Le SNGC n’étant plus affilié à aucune organisation intersyndicale, peut aller sans en référer à quiconque, droit au but dans le cadre d’un corporatisme de bon aloi, mais bien sûr ne pèse pas autant que nous le voudrions.
Ceci pose le problème de la ré-adhésion future à une grandes intersyndicale non pour y défendre les intérêts des PH (ce n’est pas l’objet du SNGC mais celui de l’intersyndicale choisie) mais pour accroître le poids de nos revendications spécifiquement gériatriques.
Nous sommes donc dans une phase de réflexion et avons auditionné différentes intersyndicales, mais sont elles prêtes à adopter nos positions concernant les intérêts de la gériatrie et des personnes âgées et surtout, et c’est beaucoup plus important, à les mettre en avant et à en faire de priorités….. Sommes nous par ailleurs d’accord avec leurs positions concernant le fonctionnement et l’organisation hospitalière ?
1°Thèmes relevant du ministère de la santé :
Le conseiller technique référent le Dr NIZRI , (en charge du plan cancer et du dossier gériatrie qu’il a accepté de reprendre), nous a reçu longuement et nous a écouté sur les différentes revendications hospitalières du SNGC.
Il nous a donné une indication intéressante sur le resserrement substantiel du nombre des membres du cabinet des ministres passés de 70 à 20, ce qui est bon pour nos impôts et mauvais pour notre représentativité, à moins que ce nombre ne soit réapparu à un autre niveau beaucoup plus haut de l’Etat…….
Positions sur : filière, pôle,TAA.
Pas de filière gériatrique sans un service de gériatrie aigu.
Nombre de lits préconisés en France 10 000
Un SSR gériatrique formaté au double du court séjour gériatrique (et bien plus si on veut prendre les malades d’aval du court séjour des autres services de l’hopital)
Une USLD sanitaire redéfinie convenablement dimensionnée pour permettre aux malades ayant besoin au long court d’une permanence infirmière, d’une permanence médicale et de la proximité d’un plateau technique, d’y accéder dans des délais d’attente raisonnable pour la fluidité du système
La réforme du long séjour : Dès 1997, le syndicat a milité pour une simple extension des SSR gériatriques gardant les malades nécessitant un plateau hospitalier technique et humain, au long cours, c’est à dire aussi longtemps que de besoin
Le politique en a décidé autrement et nous avons accompagné bon
gré mal gré la réforme des SLD, mais
selon les régions et les départements, le processus de redéfinition des USLD
prend des visages très différents.
Des négociations sont parfois
possibles, autour de 50% des lits actuels de SLD; parfois seul le chiffre
de 30% est accepté ; ailleurs quasi imposé, reprenant juste le nombre de
SMTI et M2 sans aucune projection démographique ni prise en compte de
l’environnement.
Un des objectifs que nous avons
toujours défendu est une application intelligente de la circulaire du 10 mai
2007, avec une capacité maintenue dans le champ sanitaire qui soit le fruit
d'une réflexion plus large que la seule application mathématique du nombre de
patients classés SMTI et M2 (position restrictive de la DHOS en contradiction
avec la présentation de départ de la réforme) devant tenir compte d'autres
critères : évolution démographique, cohérence fonctionnelle des filières,
maillage du territoire.
Devant
cette cacophonie politique et technique qui touche la partition long séjour
EHPAD, une harmonisation s’impose d’urgence.
Une TAA qui tienne compte des spécificités gériatriques : poly pathologie, perte d’autonomie, longue DMS. La profession n’a pas vocation à devenir le mauvais élève de la DMS, montrée du doigt par les autres services comme plombant le budget, ce qui serait à l’origine d’une forte tentation contre-productive, immorale et anti déontologique de transférer en aval, chez moins compétant ou plus pauvre que soi (SSR ou EHPAD) avant que les problèmes médico techniques (et sociaux) ne soient convenablement cernés.
Une question récurrente : Vaut-il mieux créer un pôle de gériatrie, avec regroupement des services dédiés, CS gériatrique/SSRgériatrique/SLD au risque d’être, selon les règles actuelles de la cotation de l’activité, structurellement financièrement déficitaire, ou se regrouper transversalement en pôle avec des spécialistes internistes mieux loties ?
La spécialité
de gériatrie existe officiellement depuis 2004, mais pas le tarif de
Consultation Spécialisée qui va avec.
Malgré de nombreuses interventions auprès du
ministre précédent et de l’assurance maladie, ce déni de droit n’est pas réglé
et ce, sans explications. On peut penser que la volonté de ne pas entrer en conflit avec la spécialité de
médecine générale, le peu de collègues concernés ainsi que des économies de
bout de chandelles, sont à l’origine du blocage. Quoi qu’il en soit, nous
persistons dans notre volonté d’aboutir, c’est une question de principe,
évoquée systématiquement avec chaque cabinet ministériel
La « convergence » prévue par la loi entre les systèmes de financement des adultes jeunes « handicapés » et des vieux dits « dépendants » est et sera à l’origine de bien des tensions….. Économiques. Quels moyens, distribués par qui, à quel guichet, après quelles évaluations, faites avec quels outils ? Affaire à suivre, qui pour le moment, angoisse plus les représentants des jeunes que des vieux.
2° Thèmes relevant du secrétariat d’état aux solidarités :
Le contact ici est direct, avec Madame la ministre Valérie LETRAD, entourée par Monsieur le chef de cabinet JP LE DIVENAH et du conseiller technique Marc BOURQUIN.
Nous y défendons les points suivants :
Le statut des médecins coordonnateurs :
Depuis l’origine, le temps consacré aux 12 et maintenant 14 missions avec la coupe PATHOS et la gestion des risques sanitaires, est tout bonnement indigent.
Rappelons que le syndicat milite de longue date pour que les temps minimaux s’échelonnent de la façon suivante : Pas de structure à moins de 0,3 ETP, 1 ETP à partir de 100 lits entre les deux au prorata, au dessus en fonction des caractéristiques locales. Nous souhaitons également qu’une prime multisites puisse être versée aux médecins coordonnateurs, pour faciliter la mutualisation des recrutements via des formules de coopération.
Les relations volontairement non organisées avec le monde libéral tournent parfois au cauchemar. Le nombre des démissions et le turn over des coordonnateurs sont des indicateurs forts de la désespérance de certains d’entre nous.
Nous plaidons depuis le début pour la modification du statut d’exercice de notre mission
Notre demande est l’exercice d’une mission de Service Public, la DASS et non plus le Conseil de l’Ordre devenant l’arbitre des problèmes (comme à l’hopital) entre les médecins traitants et les coordonnateurs.
Nous demandons que devienne effectif le pouvoir conféré aux directeurs vis à vis des MG, en cas de non respect des règles de savoir vivre en EHPAD (Visites aux heures normales, relations effectives avec le personnel soignant salarié et le coordonnateur, tenue d’un dossier médical), de ne plus accepter le médecin généraliste récalcitrant concerné, dans son établissement.
Par ailleurs, nous souhaitons l’ajout d’une autre mission aux compétences du médecin coordonnateur : l’élaboration d’un dossier médical type et un suivi de la qualité de sa tenue. Cette nouvelle responsabilité permettra d’améliorer l’application des règles de bonne pratique, de connaître en cas d’urgence prise en charge par d’autres médecins, les pathologies dont souffre le malade et l’utilisation convenablement renseignée de l’outil budgétaire PATHOS.
Même s’il est à craindre que ces demandes légitimes, au demeurant relayées par toutes les fédérations du secteur, aient du mal à aboutir, l’expérience montre que l’évidence finit toujours par s’imposer.
Nous demandons également une
homogénéisation en particulier sur certains points litigieux de la formation des médecins des autorités de tarification
et de contrôle à l’outil PATHOS et également à un minimum de gériatrie pour que le bien fondé de
nos objectifs de soins soit bien pris
en compte.
PATHOS étant devenu un outil de tarification,
le SNGC doit donc être très vigilant à ce que le ministère du budget voudra en
faire, tout comme de la grille AGGIR dont l’évolution, le new AGGIR, rend mieux
compte des préjudices résiduels aux handicaps non compensés.
A ce
propos, ce ne sont pas les outils, dès lors qu’ils sont éprouvés et répondent
au mieux à la question posée qu’il faut mettre en cause, mais ce que l’on en
fait et la compétence de ceux qui s’en servent ! Il ne doit pas se
rencontrer, par exemple, de médecin contrôleur sortant de son strict rôle de « valideur »
technique d’un travail de coupe pour faire coller le PMP à un chiffre
pré-établi, interférant ainsi sur la négociation directeur-représentants
administratifs des autorités de tarification, tout comme de gériatres cotant de
façon volontairement déraisonnable pour « optimiser » les résultats
du PMP et faire plaisir à son Directeur..
En
cas de litige d’évaluation PATHOS, c’est d’après un arrêté récent de la DGAS la
commission départementale des litiges pour AGGIR qui devrait statuer, mais malheureusement elle est composée
uniquement de médecins de l’assurance maladie de la DASS et du conseil général, elle est donc ainsi
juge et partie, dans la mesure ou aucun gériatre n’est présent et de plus
souvent sans compétence gériatrique.
Nous voulons que, à défaut de retrouver la formule régionale bien suffisante
utilisée dans le cadre de la coupe long séjour de 2006 avec un gériatre
référent et un médecin conseil référent, dans chaque département, un gériatre
indépendant rompu à la pratique de PATHOS soit présent.
3° Thèmes relevant du conseil de
l’ordre :
S’agissant
des relations entre coordonnateur et médecins traitants, le nouveau président
du conseil national de l’ordre des médecins n’a pas saisi la problématique, car
il estimait que les MG devaient conserver dans leurs cabinets les dossiers de
leurs malades et faire eux même l’évaluation PATHOS !!!!! Gageons qu’avec
patience et pédagogie, nous parviendrons à nous faire comprendre.
La commission de validation des
acquis :
Pour une période intermédiaire, il est toujours possible de valider l’expérience acquise en présentant à la commission de qualification ordinale nationale, un dossier convenablement rempli délivré par l’instance départementale.
Le décret qui
met en place cette validation, stipule, dans son Article 3, que peuvent être
qualifiés par cette voie, « ceux qui justifient d’un niveau de compétence
identique à celui qui aurait été acquis par le cursus du DESC de type
II ». Après deux ans de fonctionnement, la commission a examiné près de
700 dossiers : le pourcentage des avis favorables par rapport aux défavorables
reste stable à plus de 86%. Vu le niveau des stocks, nous parviendrons au
chiffre fatidique que nous souhaitions des 1000 validés.
Une mise au
point nécessaire a eu lieu avec le Président de l’ordre et ses conseillers, à
propos d’une incompréhension du refus
de qualification, par la commission d’appel, de certains médecins généralistes
ou internistes qui s’étonnaient de notre refus et a permis de rappeler ce qu’est la spécialité de gériatrie et les
critères durs requis pour l’obtenir !
Cette
rencontre tout a fait confraternelle a été l’occasion d’aborder d’autres
sujets :
Le maintien de
la capacité es qualité, diplôme de formation nationale permettant soit de
devenir gériatre par la validation des acquis, soit d’être spécialiste dans une
autre discipline, mais « compétent en gériatrie » avec option de
devenir spécialiste en gériatrie compétent dans la première spécialité si le
souhait en apparaît ultérieurement dans la suite de la carrière.
Le Président
est dans la même ligne que son prédécesseur : organiser les passerelles au
cours de la vie professionnelle. Pour le SNGC, le DESC2 ne permet pas
d’alimenter la gériatrie « de base ». Le militantisme de l’ordre et
le nôtre sont donc complémentaires et partagés.
Idem sur la
question de la validation des médecins à diplôme étranger : il semble que
notre spécialité soit choisie comme
porte d’entrée à la validation permettant d’exercer en France. Il semble que le
ministère désire faire face la pénurie
de médecins en ouvrant les vannes. Il semble que la position technique de la
commission qui juge sur pièce soit contestée par la DHOS et les organisations
représentatives des médecins étrangers. Le syndicat dont la position a été de
valider le plus honnêtement possible, n’a pas, a contrario, vocation à réparer
les erreurs d’appréciation de la démographie médicale commises par nos
gouvernants et s’en tient à une validation conforme au décret et à l’intérêt
qualitatif de la gériatrie ;l’ordre est en parfait accord.