Voici une présentation des mesures modificatrices ou nouvelles introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, parue le 17 décembre 2008 au Journal Officiel. Mesures transversales Article 63.I. et II. : Tarification des établissements sociaux et médico-sociaux En termes de convergence tarifaire En 2007, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2008 ouvre la possibilité, dans l’article 69, de fixer des tarifs plafonds ou les règles de calcul de ces tarifs plafonds pour l’allocation des ressources en soins pour les différentes catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ceux-ci sont définis par le ministre chargé de la sécurité sociale par arrêté annuel. En 2008, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2009 inscrit dans l’article 63, la possibilité pour le ministre de la sécurité sociale de fixer, les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués aux tarifs plafonds. De ce fait, les établissements bénéficiant de dotations supérieures devront ramener leur budget en soins, aux tarifs édictés. Par ailleurs, la procédure contradictoire menée au plus tard soixante jours après la notification des dotations, est supprimée. Il est à préciser que désormais, les prévisions de charges et de produits d’exploitation permettant de déterminer les tarifs des prestations, sont remplacés pour ces établissements et services, par un état des prévisions de recettes et de dépenses dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales. Ces documents sont transmis à l’autorité de tarification dès réception de la notification des tarifs de l’exercice. Ces dispositions successives remettent en question la logique de la loi du 2 janvier 2002 qui vise à évaluer les besoins des personnes âgées et handicapées, à construire des réponses individualisées avec elles, puis à négocier avec la puissance publique les moyens devant permettre de répondre à leurs besoins. Pour cette raison, la FEHAP a demandé un amendement de suppression des points I et II se référant à cet encadrement budgétaire et fondé sur la seule logique de coût de la prise en charge. Secteur personnes âgées Article 53-IX : Fixation de tarifs plafonds pour les USLD Cet article introduit la possibilité pour le Ministre de la Sécurité sociale de fixer par arrêté ministériel des tarifs plafonds et les règles permettant de ramener les dotations au niveau des ces tarifs plafonds à partir de 2009 pour les USLD. Ainsi, les ressources allouées aux soins ne peuvent pas excéder lesdits plafonds. La FEHAP a contesté cette disposition au motif que la fixation d’un tarif plafond revenait à définir des coûts moyens. Or, pour déterminer précisément ces coûts, il est nécessaire de procéder au préalable à une analyse fine des indicateurs médico-sociaux. Cette analyse n’a jamais été réalisée depuis le décret du 22 octobre 2003. Cette disposition revient donc à aligner des établissements sur une moyenne donnée sans référence à une réalité des pathologies accueillies. De ce fait, cette mesure est contraire à l’esprit de la Loi du 2 janvier 2002 qui repose sur une évaluation continue des besoins. En outre, cette mesure annihile les spécificités territoriales. Par ailleurs, la réforme sur la partition des USLD doit prendre fin le 30 juin 2009. Les établissements qui ne sont pas encore entrés dans la réforme doivent donc être particulièrement vigilants, le risque étant de voir leurs moyens augmentés, puis corrigés à la baisse suite aux Arrêtés de partition et au possible redéploiement en lits d’EHPAD. Article 62 : Reversement des sommes indues dans le cadre des forfaits soins des EHPAD A compter du 1er janvier 2009, les EHPAD doivent reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de leur circonscription d’implantation, les sommes remboursées au résident pour les dépenses de soins de ville, y compris celles prises en charge dans le cadre de la dispense des frais, si celles-ci sont déjà incluses dans le forfait soins de l’établissement (exemples : montant de la consultation d’un médecin généraliste prescripteur dans le cadre d’un EHPAD avec tarif global ; montant d’un acte infirmier prescrit par le médecin traitant et remboursé au résident par l'assurance maladie, dans le cadre d’un EHPAD avec tarif partiel…). Les modalités de reversement de ces sommes sont définies par décret. Chaque établissement peut néanmoins contester le caractère indu de ces sommes à reverser, auprès de la commission de recours amiable de la CPAM. L’action en recouvrement s’échelonne sur trois ans, à compter de la date de paiement à l’usager de la somme en cause ; elle s’ouvre par une notification envoyée à l’établissement pour le montant réclamé. L’application de cette mesure demande une grande vigilance de la part des gestionnaires quant au « nomadisme médical » dont pourraient faire preuve certains résidents afin de ne pas supporter les coûts médicaux et para-médicaux hors parcours de soins. Article 63 III. à VIII. : Tarification des EHPAD à compter du 1er janvier 2010 : La tarification à la ressource Les EHPAD sont financés par : - un forfait global relatif aux soins, prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents. Celui-ci est défini par les arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et de la santé, en cette matière. Ce forfait remplacera la dotation budgétaire globale de financement afférente aux soins. Désormais, les déficits d’exploitation sur les soins ne seront plus repris. - un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents, fixé par un arrêté du président du Conseil général et versé par celui-ci au titre de l’APA. Ce forfait remplacera la dotation budgétaire globale de financement afférente à la dépendance. Ce nouveau dispositif remplace une tarification fondée sur des coûts historiques et leur évolution par une tarification dite à la ressource. - des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement, fixés par le président du conseil général, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l’aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l’aide sociale à l’hébergement des personnes âgées. En termes de contrôle Les places non attribuées à des bénéficiaires de l’aide sociale dans les établissements habilités à cette aide seront soumises au même régime de contrôle que les établissements non habilités. Ainsi, les directions départementales de la consommation, de la concurrence et de la répression des fraudes (DDCCRF) s’assureront que tous les résidents non bénéficiaires de l’aide sociale (y compris dans les USLD) sont protégés de la même façon sur l’évolution des prix et au contenu des contrats. Certains établissements étaient jusqu’alors exempts de l’obligation de tenir à disposition des autorités de tarification les éléments comptables ou financiers relatifs aux prestations d’hébergement. Ce régime d’exception est désormais supprimé. Cette disposition concerne : - Les établissements non habilités à l’aide sociale, ni conventionnés à l’aide personnalisée au logement ; - Les établissements habilités partiellement pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités ; - Les établissements conventionnés au titre de l’APL, mais non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale ; - Les établissements habilités à l’aide sociale, qui avec l’accord de leur conseil général, et à la condition qu’il soit constaté que l’établissement a accueilli moins de 50% de bénéficiaires de l’aide sociale lors des trois derniers exercices font le choix d’une tarification libre encadrée par une convention d’aide sociale d’une durée maximale de cinq ans (article L342-3-1 CASF). La non-opposabilité de la convention collective 1951 A partir du 1er janvier 2009, les conventions collectives ne sont plus opposables aux tarificateurs des EHPAD. Ainsi, si le texte de la convention collective du 31 octobre 1951 et les avenants à ce texte agréés jusqu’au 31 décembre 2008, restent opposables, les avenants agréés à partir du 1er janvier 2009, ne le sont plus pour le secteur des EHPAD. La FEHAP a proposé un amendement de modification afin de mettre en place un moratoire au 01/01/2012. Ce projet instaure deux régimes différents en matière de conventions dans le secteur social et médico-social à but non lucratif, entre les secteurs PA et PH. En outre, de l’agrément entraîne l’opposabilité des conventions collectives de travail et des accords d’entreprise ou d’établissement aux autorités en charge de la tarification, notamment celles intervenant dans le financement des EHPAD. La remise en cause de l’agrément ne permettra plus une application homogène des textes conventionnels du champ social et médico-social sur l’ensemble du territoire. De plus, le législateur privilégie désormais les négociations locales sur les négociations nationales, à titre d’exemple la loi du 20 août 2008 portant rénovation de la démocratie sociale et réforme du temps de travail. Or, le constat est fait aujourd’hui que ces établissements n’ont pas ou peu développé « une culture de négociation locale ». Article 64 : Expérimentation relative à la réintroduction des médicaments dans le forfait soins des EHPAD Expérimentation relative à la réintroduction des médicaments Cet article prévoit l’expérimentation, sur une base volontaire, de la réintroduction des médicaments dans le forfait soins des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes qui ne disposent pas de pharmacies à usage intérieur (PUI) ou qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Les prestations de soins peuvent comprendre l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation des médicaments. Un rapport dressant le bilan de cette expérimentation sera remis au Gouvernement en octobre 2010. Si les résultats sont jugés positifs, elle sera généralisée à compter du 1er janvier 2011. La FEHAP a demandé la suppression de l’article, même modifié, successivement à l’Assemblée Nationale et au Sénat, au motif que certains pré requis n’étaient pas établis : • Une évaluation précise de l’enveloppe des soins de ville et un juste calibrage des charges nouvelles pour les EHPAD • L’élaboration d’une convention-type avec l’Ordre des pharmaciens afin d’organiser les interventions des pharmacies d’officine • Une réflexion quant au positionnement du médecin coordonnateur et à son articulation avec les médecins traitants prescripteurs Malgré ce contexte, la loi entérine ce dispositif expérimental mis en place dès le 1er janvier 2009. La FEHAP accompagnera les établissements volontaires pour l’expérimentation et sera le relais auprès des Pouvoirs Publics des difficultés éventuelles qu’ils pourront rencontrer. Missions du médecin coordonateur définies par la Loi La LFSS 2009 prévoit de donner un caractère législatif à deux missions du médecin coordonnateur, qui étaient préalablement définies par décret : - contribuer à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments ; - élaborer la liste des médicaments à utiliser préférentiellement. Cette évolution présente une avancée susceptible de faciliter le positionnement du médecin coordonnateur notamment dans ses relations avec les médecins traitants des résidents. Convention entre établissements et pharmacien d’officine Depuis la loi de Financement de la Sécurité Sociale 2007, une convention relative à la fourniture des médicaments doit être signée entre les établissements qui ne disposent pas de PUI ou qui ne sont pas membre d’un GCS et le pharmacien d’officine référent. Il était prévu que les conventions reprennent les obligations figurant dans une convention type définie par arrêté. Or, à ce jour, aucun contrat type n’a été acté. Cet article précise que les conventions désignent un pharmacien d’officine référent qui doit concourir à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Il collabore avec les médecins traitants à l’élaboration par le médecin coordonnateur de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement. Article 65 : Financements des actions de formation par la CNSA I. : Les dispositions ont été censurées par le Conseil Constitutionnel dans sa décision du 11 décembre 2008 : il s’agissait des dispositions relatives à l’élargissement du périmètre de la section IV du budget de la CNSA à la formation des aidants et des accueillants familiaux et celles relatives à la prise en charge d’une partie des coûts de remplacement du salarié en formation dans le cadre de la formation continue. II.: Les modifications apportées à la section IV du Budget de la CNSA consacrée au renforcement de la professionnalisation des métiers de service permettent : - de rassembler l’ensemble des moyens de formation dans une seule et même section (section IV). - d’utiliser les crédits reportés sur l’exercice en cours au titre des excédents de l’exercice précédent : Pour le financement d’actions ponctuelles de préformation et de préparation à la vie professionnelle et de tutorat en plus des actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels, o Pour le financement d’actions réalisées dans le cadre du plan prévisionnel des emplois et des compétences pour les établissements médico-sociaux. Secteur enfance et jeunesse (accueil petite enfance) Article 108 : Mesures relatives aux conditions d’accueil des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s. L’article 108 augmente le nombre de mineurs qu’un(e) assistant(e) maternel(le) agréé(e) peut accueillir simultanément à son domicile. Ce nombre peut désormais aller jusqu’à quatre enfants, sans le dépasser, contre trois à l’heure actuelle. Cela porte le total d’enfants présents au domicile y compris les enfants de l’assistant maternel(le) agréé(e), à sept au maximum. Toutefois, une dérogation, afin d’accueillir un nombre d’enfants supérieur au seuil autorisé, peut être octroyée par le Conseil Général au-delà de quatre enfants, dans la limite de six enfants au total n’appartenant pas au foyer de l’assistante maternelle. Enfin, si l’agrément d’un(e) assistant(e) maternel(le) agréé(e) fixe le nombre d’enfants qu’il/elle peut accueillir à un nombre inférieur à quatre, la modification de cet agrément peut l’augmenter dans la limite de quatre enfants. Par ailleurs, l’article 108 introduit un nouveau dispositif expérimental : l’accueil d’enfants par des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s hors de leur domicile. Les modalités de ce nouveau dispositif sont les suivantes : - l’accueil des enfants se fera dans un local, garantissant la sécurité et la santé des enfants accueillis, mutualisé entre des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s, autre que leurs domiciles personnels respectifs ; - le nombre d’assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s susceptibles de se réunir pour l’accueil des mineurs au sein de ce local mutualisé ne peut dépasser quatre ; - cette forme d’accueil n’est possible qu’après signature d’une convention entre la Caisse d’Allocations Familiales, le Président du Conseil Général et les assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s concerné(e)s. Cette convention porte sur les conditions d’accueil des enfants ; - Les articles L 421-1 à L. 423-35 et R 421-1 à D 423-27 s’appliquent aux assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s qui mettent en œuvre cette nouvelle forme d’accueil. Ils concernent les dispositions générales applicables à tout assistant(e) maternel(le) agréé(e), restant à domicile ou pas, à savoir : 1. le statut des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s qui mutualisent un local ; ces dernières restent salarié(e)s de particuliers employeurs ou d’organismes privés ou publics dans les mêmes conditions que celles qui accueillent des enfants à domicile ; 2. l’exercice de la profession, qui est soumis à un agrément délivré par le Conseil Général du département de résidence ; 3. les règles relatives à cet agrément (informations des municipalités, délais, modalités d’attribution, retrait, suspensions ou modifications, signalement d’accueil rémunéré sans agrément, assurances) ; 4. la sécurité des mineurs accueillis ; 5. les sanctions éventuelles des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s ; 6. la formation et les stages obligatoires des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s ; 7. l’obligation de formalisation d’un contrat d’accueil pour chaque enfant entre les assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s et leurs employeurs ; 8. les liens de parenté éventuels entre assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s et les enfants accueillis ; 9. le suivi des activités des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s par les services de protection maternelle et infantile ; 10. les règles vis-à-vis des syndicats professionnels ; 11. les droits des assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s quand ils/elles sont privées involontairement de leur emploi ; 12. les spécialisations éventuellement autorisées par le Conseil Général ; 13. les obligations des employeurs publics ou privés vis-à-vis de leurs assistant(e)s maternel(le)s salarié(e)s. Le calcul de l’assiette de l’impôt sur le revenu dont sont redevables les assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s est identique, qu’il s’agisse d’assistant(e)s maternel(le)s agréé(e)s accueillant des enfants à leur domicile (salarié(e) d’un particulier employeur uniquement) ou au sein d’un local mutualisé. Enfin, cet article prévoit qu’une étude d’impact de la Prestation d’accueil Jeunes Enfants sera remise au Parlement avant le dépôt du PLFSS 2010.