Les Echos 2009      Bonus à l'hôpital  [ 02/02/09 ]          DOMINIQUE SEUX         Edito

C'est ce qui s'appelle un joli effet boomerang. Un mois après la polémique sur les moyens de l'hôpital et juste avant le débat à l'Assemblée nationale sur la réforme Bachelot, l'enquête de l'Igas sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers est explosive. En effet, le rapport rédigé par l'Inspection générale des affaires sociales met en cause directement les professionnels concernés. Commandé par la ministre de la Santé début 2008, il a des mots très durs pour l'opacité du système de rémunération, les inégalités entre spécialités - avec les anesthésistes et radiologues au sommet -, le niveau de revenus de certains praticiens et l'absence de lien avec leur activité et leurs résultats.

Ce constat ne peut être balayé d'un revers de la main au motif que la France dispose d'un des meilleurs systèmes de santé au monde. Des inégalités de revenus entre médecins allant au-delà de la juste récompense des talents, des abus manifestes dans la répartition entre activité salariée et libérale, une absence de contrôle à tous les niveaux : ces mauvais fonctionnements n'empêchent pas seulement la bonne gestion de la ressource médicale entre les hôpitaux, ils créent des tensions et, plus encore, font de l'accès aux soins un labyrinthe parfois très coûteux pour les patients ou réservé aux initiés.

Le gouvernement s'appuiera bien sûr sur ce rapport dans son bras de fer avec les syndicats de praticiens hospitaliers pour faire avancer sa réforme, qui donne plus de pouvoir aux directions et moins aux médecins. Il n'est pas mécontent non plus de montrer que les urgentistes défendus par le très médiatique Patrick Pelloux ne sont pas, très loin de là, les plus à plaindre. Le risque, à vouloir diviser, est évidemment de créer un réflexe de solidarité au sein du corps médical.

Mais il faut aussi aller au-delà. L'enquête de l'Igas montre en filigrane que l'écart se creuse entre trois types de médecine. La première, celle du court terme et des actes techniques (urgences, anesthésie, IRM, etc.), spectaculaire, fait l'objet de beaucoup d'attention et procure de hauts revenus. La seconde, dite « de confort » (accès aux consultations privées pour gagner du temps), est réservée aux patients les plus aisés. La troisième, qui prend en charge les malades dans la durée et globalement (maladies chroniques, spécialités à dominante clinique), est moins favorisée. Rien ne justifie cette rupture en marche.

Opération vérité sur la rémunération des médecins hospitaliers et libéraux  [ 02/02/09 ]   VINCENT COLLEN     Une enquête de l'Igas dénonce les aberrations et le manque de transparence qui règne sur les rémunérations des praticiens, dont les inégalités paraissent parfois non justifiées. Commandée par le ministère de la Santé, elle survient en plein bras de fer entre le gouvernement et les professionnels de santé. C'est un rapport qui fera l'effet d'une petite bombe à l'hôpital. « L'enquête » de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur « la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers » met le doigt sur des aberrations et des injustices criantes. Nul doute que ses conclusions seront scrutées de près - et contestées - par les blouses blanches et leurs syndicats. Commandé par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, en février 2008, le rapport a été finalisé en début d'année. Il survient en plein bras de fer entre le gouvernement et les syndicats de médecins. Le projet de loi de réforme du système de santé, qui arrive devant l'Assemblée nationale le 10 février, cristallise l'opposition des syndicats de praticiens à l'hôpital, des anesthésistes aux urgentistes en passant par les chirurgiens. Avec en toile de fond le débat sur le manque de moyens des établissements. Au même moment, la négociation conventionnelle entre l'assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux, démarrée en juillet, paraît sur le point d'échouer. Devant l'impossibilité de trouver un accord, le gouvernement menace d'imposer par la loi une taxe pour mieux répartir les médecins sur le territoire. Il entend aussi mieux réguler les dépassements d'honoraires.

Gardes, dépassements... L'enquête de l'Igas met justement en lumière la nécessité de réformer en profondeur le mode de rémunération des médecins.

 Dans les établissements publics, d'abord. Alors que le statut de praticien hospitalier devrait garantir une certaine homogénéité, les écarts de rémunération vont « de un à cinq dans un centre hospitalier général » et « de un à dix » dans un CHU. Paradoxe : les médecins les plus revendicatifs (anesthésistes, urgentistes) apparaissent parmi les mieux payés. Sans que cela paraisse vraiment justifié. Ces différences sont dues aux gardes et astreintes, à des activités annexes (consultant, expertise, etc.) et aux dépassements d'honoraires pratiqués par les praticiens exerçant une activité libérale à l'intérieur de l'hôpital. Résultat : une « déconnexion entre le niveau de rémunération et l'activité, c'est-à-dire le temps médical effectif », et, à la clef, « des conséquences négatives en termes d'équité et d'efficacité

Dans les cliniques privées, où les praticiens exercent à 90 % en libéral, les inégalités sont aussi très importantes. En haut de l'échelle, les spécialités pour lesquelles l'acte technique représente la majorité des honoraires, comme la radiologie. Tout en bas, les spécialités à dominante clinique, comme la psychiatrie ou la pédiatrie. Au final, une échelle de revenus totalement déconnectée des grands objectifs assignés au système de santé : « Les systèmes actuels de rémunération, tant du public que du privé, ne prennent pas assez en compte la croissance des pathologies chroniques demandant une prise en charge globale, l'évolution préoccupante de la démographie médicale et le cloisonnement important entre établissements hospitaliers et médecine de ville », pointe l'enquête. Autrement dit, le travail de certains médecins n'est pas reconnu. S'il met l'accent sur les disparités et les incohérences des rémunérations, le rapport ne critique pas le niveau moyen des honoraires des spécialistes. Sur ce point, la France se situe « dans une situation intermédiaire » parmi 13 pays de l'OCDE étudiés, note-t-il.

Des « chartes de déontologie » L'Igas avance surtout des pistes pour corriger ces dysfonctionnements... sans toutefois chiffrer leur impact budgétaire. A commencer par une refonte totale de la tarification des 7.200 actes médicaux afin de rééquilibrer les rémunérations entre spécialités. Autres propositions : renforcer la transparence sur les tarifs, réguler les dépassements d'honoraires qui continuent de déraper et contrôler les activités libérales à l'hôpital public via des « chartes de déontologie » dans chaque établissement. Pour l'hôpital spécifiquement, l'Igas appelle à « resserrer les liens entre activités, résultats et rémunérations ». La part variable des revenus des médecins devrait être déterminée par l'atteinte d'objectifs fixés avec la direction, via des contrats individuels. Il est aussi nécessaire « d'encadrer davantage les rémunérations de permanence des soins » comme les gardes et astreintes, afin qu'elles soient payées « sur des bases objectives et contrôlées », ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui. D'une manière générale, l'Igas demande « la transparence sur toutes les formes de rémunération ».