Plaidoyer pour une filiere de soin

 

en Psychogeriatrie

 

Bernard POCH

Psychogériatrie

C.H. DAX

 

 

 

Tout le  monde s’accorde à reconnaître que la prise en soin des patients déments à comportement perturbé est largement perfectible. Déjà de nombreuses Equipes ont éprouvé la nécessité de mettre en oeuvre un soin psychogériatrique. Mais il est rare de pouvoir proposer au patient (et à leur famille) une filière complète dans cette démarche de Santé Publique.

 

De son côté, le Plan Alzheimer reste beaucoup trop discret en ce domaine, sans souligner l’importance de la souffrance psychique qui complique l’accompagnement de cette pénible maladie.

 

Basé sur l’expérience neurologique, le Plan prend en compte les troubles du comportement, à caractère productif, et préconise la création d’Unités Cognitivo-Comportementales. Mais aucun souci de prévention et de soin psychique n’émergent. On reste, pour gérer la crise, dans une préoccupation du court terme, à caractère superficiel et dans une certaine immédiateté.

 

La maladie d’Alzheimer se prolonge de longues années et cela justifie de proposer et d’organiser une prise en soin évolutive pour le soulagement et la prévention des perturbations mentales de ces malades.

 

Il appartient au champ de la Gériatrie à s’adapter au nombre restreint de psychiatres appétents aux soins pour les personnes âgées et à préparer une réflexion active sur le soin psychogériatrique.

 

On peut penser que les gériatres ne pourront pas faire l’économie de s’intéresser à la Psychiatrie du sujet âgé et auront à se former à cette discipline et à concevoir, avec l’aide de psychiatres, une filière de soins psychogériatriques qui permettra, en particulier, de soigner plus correctement la souffrance mentale des déments.

 

La Psychogériatrie est au carrefour de plusieurs spécialités (Neurologie, Psychiatrie, Gériatrie) et permet de proposer dans un cadre pluri-disciplinaire un environnement soignant où il est possible de mieux comprendre le malade, le sens de ses troubles, de soulager l’anxiété de fond, de savoir l’accompagner et de bien prévenir et retarder les situations de crise.

 

Le schéma ci-joint présente une possibilité de filière avec des prestations de soins envisageables tout le long du parcours du malade Alzheimer avec, si besoin, des lieux d’hospitalisation spécifique.

 

 

Œ Après le diagnostic de maladie d’Alzheimer fait normalement en consultation mémoire, la proposition et la mise en oeuvre de soins non médicamenteux participent au traitement qui va apaiser aussi bien le patient que favoriser l’accompagnement de son entourage familial.

 

L’absence de preuve scientifique indiscutable a retardé la bonne organisation de ces soins dont on convient de plus en plus à admettre la recommandation.

 

 

* Le Médecin Traitant reste le pivot de ce suivi, qu’il assure avec un Spécialiste et/ou avec une structure de la filière.

 

 

Ž L’Hôpital de Jour de Psychogériatrie est un lieu de soin idéal pour les patients en début de pathologie Alzheimer et pour ceux qui présentent une grande instabilité anxio-dépressive. Il s’adresse aux patients qui acceptent de s’investir dans une démarche active avec une Equipe pluri-disciplinaire spécialisée.

 

Trois objectifs justifient cet outil sanitaire :

 

 

Les soins non médicamenteux sont assurés surtout par des personnels spécialisés (Psychologue Clinicien, Psychomotricien, Ergothérapeute, Orthophoniste, Musico-thérapeute, Art-thérapeute) disposant de suffisamment de temps pour bien s’investir auprès des patients qui restent acteurs de leurs soins.

 

Ce type de plateforme de soins permet un accompagnement réellement soignant et on constate dans ces conditions une bonne prévention des décompensations comportementales et moins d’hospitalisation complète pour ce motif.

 

Il est naturel de poursuivre ce soin actif et spécialisé tant que le malade est en capacité d’y participer pleinement.

 

L’Hôpital de Jour n’étant envisageable que pour les malades qui adhérent à ce type de soin sans être dans un déni majeur de leurs troubles, le suivi spécialisé du malade Alzheimer passe aussi par tous les lieux de diagnostic et, particulièrement, par les Consultations Mémoire, surtout quand elles ont des capacités de Centre Mémoire de Proximité avec des prestations possibles pour les soins d’accompagnement.

 

 

* Le relais avec l’Accueil de jour, ou mieux l’Accueil Thérapeutique de Jour, pour bien insister sur sa dimension soignante et non de simple garderie, est particulièrement souhaitable quand la pathologie cognitive est nettement installée avec début de troubles du jugement et du raisonnement logique.

 

L’objectif est de poursuivre efficacement un soutien à domicile et à l’aidant principal, avec un projet de soin individualisé basé sur une sociothérapie qui va entretenir et maintenir le malade dans une vie relationnelle de qualité.

 

Il est facile de concevoir le couple que devraient former Hôpital de Jour et Accueil Thérapeutique de Jour pour satisfaire de façon continue les besoins du patient et de sa famille pendant toute la période de la vie au domicile. Malheureusement, la distinction et la complémentarité de ces deux structures sont rarement faites, au détriment de l’Hôpital de Jour. Comme si tous les patients quel que soit le stade de leur maladie relevaient d’un Accueil Thérapeutique de Jour...

 

Quand les limites du soutien à domicile sont atteintes, l’Accueil Thérapeutique de Jour aidera à préparer progressivement et en douceur l’entrée en EHPAD.

 

 

* Court Séjour et Soins de Suite Psychogériatriques

 

En fonction des situations de crise qui peuvent compliquer l’évolution de la maladie d’Alzheimer, éventuellement associées à des pathologies intercurrentes que le malade peut présenter, des lieux d’hospitalisation permettant une prise en soin spécifique sont nécessaires : Court Séjour et SSR Psychogériatrique.

 

En tant que SSR, ces Unités sont préconisées dans le Plan Alzheimer sous l’appellation « Unité Cognitivo-Comportementale ». Ces Unités d’hospitalisation doivent répondre aux besoins spécialisés des malades Alzheimer lorsqu’ils décompensent avec des complications cliniques et comportementales.

 

En pratique, ces unités avec architecture adaptée et protégée, combineront Court Séjour Alzheimer et SSR Psychogériatrique.

 

L’objectif est l’accueil de patients en situation de crise ou de post-crise, avec comportement perturbé, venant ou de leur domicile ou d’un EHPAD et présentant des troubles psycho-comportementaux avec symptomatologie psychiatrique associée ou non à une pathologie somatique.

 

Le programme du soin psychogériatrique est basé :

 

Ø      Sur un travail de stabilisation de l’anxiété, en apaisant la souffrance mentale.

Ø      Sur un travail de rassurement, en entretenant un climat sécurisant et rassurant.

Ø      Les soins gériatriques nécessaires sur le plan somatique sont assurés.

Ø      Le soutien actif des familles est prévu.

 

Dans ces conditions, il est  possible quand la perturbation est plutôt récente d’obtenir dans un délai de 3 à 4 semaines une bonne stabilisation clinique et comportementale et d’envisager le retour du patient à son domicile antérieur.

 

 

‘ L’Unité Mobile de Psychogériatrie est à considérer comme le complément indispensable de la structure d’hospitalisation précédente. Elle permet d’intervenir en amont de l’hôpital en se projetant sur les lieux. Cette équipe (au moins un psychologue clinicien, et si possible un autre soignant spécialisé, en lien avec un psychogériatre) assure sur place : évalution, soutien, écoute et expertise.

 

L’intervention dans un délai de 48 heures doit amener des propositions de solution et, si besoin, des rendez-vous spécialisés. Ce mode de recours est fondamental pour les Médecins Traitants et les EHPAD permettant ainsi d’éviter des hospitalisations sans préparation et des évolutions insidieuses vers épuisement et maltraitance.

 

’ Les MAIA (Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer) assurent tout le long de cette filière leur rôle d’information, de guidage et de coordination.

 

 

“ SLD Psychogériatrique

 

Certains malades, qui présentent des troubles du comportement importants et durablement instables, malgré une prise en soin adaptée (passage en SSR Psychogériatrique par exemple), doivent pouvoir bénéficier d’une prise en soin hospitalière de longue durée, en unité spécifique et protégée, avec un environnement soignant formé et suffisament disponible pour accompagner, gérer et prévenir l’aggravation de leurs troubles psycho-comportementaux. La perturbation psychotique de ces déments justifie la possibilité d’intervention d’un psychiatre du sujet âgé.

 

Il s’agit d’un problème préoccupant et conséquent, à réévaluer puisque le Plan Alzheimer prévoit la gestion des troubles importants du comportement en EHPAD, ce qui risque de faire obstacle au bon fonctionnement nécessaire de ces structures.

 

Cela suppose aussi que la réforme en cours des SLD prenne en compte ce besoin psychogériatrique.

 

 

” Les Unités Spécifiques Alzheimer des EHPAD. concernent les déments à déambulation anxieuse pour les aider à contenir au mieux cette anxiété pathologique et éviter des décompensations préoccupantes de leur comportement. En leur offrant ainsi le « cocon» dont ils ont besoin, on leur assure à la fois le confort et la sécurité qu’ils recherchent.

 

Quand la démence Alzheimer ne s’accompagne pas d’une désorientation perturbatrice, le malade Alzheimer peut vivre au sein de l’EHPAD avec les autres résidents.

 

 

 

Puisse ce plaidoyer être l’occasion d’échanges fructueux et constructifs entre nous. Nous avons l’obligation d’améliorer la prise en soin des malades âgés à souffrance mentale prédominante. Tous ces patients perçus souvent comme perturbateurs sont avant tout perturbés et ont besoin d’un soin adapté.

 

Notre formation gériatrique ne peut que s’enrichir, au bénéfice des malades, avec le concours d’une Psychiatrie du sujet âgé et d’une préoccupation de compétence et de pratique du soin psychique.

 

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