SYNDICAT NATIONAL DE GERONTOLOGIE CLINIQUE

Réunion du Bureau

le 18 décembre 2008 à Paris

ATTENTION : L’Assemblée Générale du SNGC se tiendra le 26 Mars 2009

au Méditel 28 boulevard Pasteur 75015 PARIS

Présents : Didier ARMAINGAUD, François BONNEVAY, Laure BRAECKMANN, Sylvie DEBRAY-MEIGNAN, Yolande GRUMBACH, Anne KONRAT, Bruno LAVERSIN, Christian LE PROVOST, Marie-Dominique LUSSIER, Frédéric MUNSCH, François PIETTE, Bernard POCH, Elisabeth QUIGNARD, Michel SALOM, Marie-Christine SCHATZ , Alain SEVERIN, Jean-Marie VETEL.

Excusés : Alec BIZIEN, Raymond DECHELOTTE, Jean-Luc FANION, Elisabeth HOVASSE, Pierre LUTZLER, Nicole MOURAIN, Danièle VASCHALDE.

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La séance est ouverte à 14 heures par le président VETEL.

Le CR du bureau du 22 10 2008 est approuvé, et accessible sur le site du SNGC

1/ Réforme des USLD : (circulaire 2008/340 du 17 novembre 2008 ci-jointe en annexe)

Des dérives sont souvent constatées dans les régions, mais il faut rappeler que :

- toutes les affectations, en terme de nombre de lits passant de USLD à EHPAD, sont validées par la DHOS, ce n’est pas l’ARH qui décide de la répartition en région mais directement le ministère+++

- au plan national, on est aujourd’hui à environ 50% USLD et 50% EHPAD en moyenne pour la partition en masse globale ; c’est donc mieux que la partition annoncée 30% / 70% , mais c’est très hétérogène : ainsi, l’AP-HP a conservé beaucoup de lits d’USLD  (environ seulement 10% des lits sont devenus lits d’EHPAD à Paris).

- la circulaire annonce de nouvelles coupes PATHOS pour ajuster plus tard les nombres de lits requis de SLD , mais cela soulève un problème technique de validation d’éventuelles nouvelles coupes PATHOS en USLD : dans la mesure où il faut déjà valider beaucoup d’EHPAD chaque année(de l’ordre de 1400/an), dans le cadre des re-signatures des conventions tripartites (c’est obligatoire) ;or le nombre de médecins conseils affectés à cette tâche est limité et leur priorité est donc d’abord les renouvellements quinquennaux…..

En 2009, 1400 EHPAD seront en coupe PATHOS idem en 2010 puis en 2011. Il faudra théoriquement ensuite réévaluer tous les établissements tous les 2 ans (afin d’ajuster leur budget à l’état des résidents) soit 10000 établissements ce qui fera 5000 établissements à réévaluer par an !

- pour Les lits d’USLD qui basculent en EHPAD, les PH restent affectés à ces lits d’EHPAD, mais on signale que parfois, dans le cadre des filières gériatriques et des pôles , le chef de pôle essaie de récupérer le PH pour ses autres lits sanitaires court et moyen séjour, en alléguant que des généralistes peuvent faire le travail dans l’EHPAD sans recourir à un PH.

- En tout cas la réforme des SLD ne conduira pas à un déplacement autoritaire dans un autre hopital ou à un licenciement de PH

2/ Psycho-gériatrie et Unités cognitivo-comportementales en SSR :

- De nombreuses questions se posent : entrée directe ou pas ? quels malades accueillir ? Les malades gravement perturbateurs ou en souffrance sont à accueillir avant tout dans ce type d’unités.

- F. PIETTE fait état d’une étude de besoins, actuellement en cours à Paris, dans le cadre d’un PHRC : il est prévu pour l’instant 4 unités UCC pour l’AP-HP, mais cela reste à étudier en terme de capacités et en terme de diversité des situations rencontrées.

- Il y a 3 types de solutions  pour la prise en charge des malades déments instables dans leur comportement:

· Les UCC dans les SSR, dans le cadre du Plan Alzheimer

· Les unités psycho-gériatriques en USLD, qui n’existent pas encore : mais le bureau considère que toute USLD devrait comporter un secteur protégé

· Les unités Alzheimer en EHPAD

è F. MUNSCH relate l’expérience des EHPAD de Reims, 900 lits, où on a fait d’une part des cantous, et d’autre part un pari sur la formation : une EPP sur la prise en charge non médicamenteuse à été effectuée, on a formé et encadré les soignants (personnel volontaire) ; on a pu ainsi pratiquement stopper les neuroleptiques au long cours

è Y.GRUMBACH trouve qu’au fil du temps cela devient moins idyllique dans ce type de structures, même avec du personnel bien formé et motivé et que le recours à du SLD sanitaire est incontournable.

è L’objectif n’est pas forcément « pas de neuroleptiques », mais plutôt « pas de neuroleptiques au long cours », car les malades qui ont des éléments psychotiques au long cours, heureusement minoritaires, ont besoin de recevoir des neuroleptiques de façon prolongée

è L’intérêt des UCC en SSR est de pouvoir prendre le temps : de voir l’évolution et de décider de l’avenir : il faut de l’aval à l’aigu et du temps de répit

è Il faut donc défendre des filières complètes ;

è Cf le document en annexe élaboré par POCH

- La position du SNGC est :

- En milieu hospitalier de faire valoir et défendre l’intérêt d’ une filière complète Alzheimer, il faut une filière ALZHEIMER à l’intérieur de la filière gériatrique : pas de filière adossée, mais un secteur spécifique à chaque étape de la filière gériatrique . Il faut donc aussi mettre l’accent sur la formation psychiatrique des gériatres avec 3 échelons :

- des lits « protégés » en CS, des UCC en SSR et, dans les lits d’USLD, 1 unité protégée pour troubles graves du comportement au long cours .

- Le reste de la filière hospitalière devant comprendre en outre une consultation mémoire et un hopital de jour psycho gériatrique

- EN VILLE : des centre de jour (que nous préférerions appeler « accueils thérapeutiques de jour »), des unités alzheimer en EHPAD et (rêvons un peu !) une équipe mobile psycho gériatrique pour intervenir ou faire de la prévention à domicile ou en EHPAD.

-

- M.D. LUSSIER signale une circulaire du 30.04.2007 relative à la prise en charge de troubles psychiatriques des personnes âgées qui structurait la filière géronto-psy et est malheureusement méconnue (circulaire DHOS/02/200/176 du 30.04.2007)

- Problème des chartes pour les UCC : il faudrait un vrai cahier des charges

3/ TAA et SSR

a. Textes SSR sortis cette année : 2 décrets

è Décret 2008-376 du 17 avril 2008, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation

è Décret 2008-377 du 17 avril 2008, relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation

b. TAA en SSR 

- Ce que l’on sait : * il y aura un outil intégré qui permet de mesurer la perte d’autonomie….mais on ne sait rien de cet outil !

* il y aura évaluation hebdomadaire (à la semaine pondérée) et pas seulement à la sortie du malade comme en CS

- Ce que l’on ne sait pas :

è quelles ressources seront allouées pour le handicap ?

è Comment vont être faits les arbitrages pour le nombre de lits entre les différentes catégories de SSR ?comment l’ARS décidera ? sur quels critères ?

è qu’en sera-t-il en terme de durée de séjour ?

- Ce que l’on souhaite :

à Il faut pouvoir garder des pathologies aiguës après la sortie du CS

à SSR polyvalent / SSR spécialisé :

Modalités de calcul de la partition. Elles ne sont pas encore définies, mais une éventualité a été présentée lors d’un groupe de travail du Coter PA en Bretagne :

Le Plan solidarité Grand Age a indiqué qu’il fallait 1000 à 2600 journées de SSR gériatrique pour 1000 habitants de plus de 75 ans. En prenant 85% de Taux d’Occupation moyen. --> 1 lit SSR gériatrique = 365x85%= 310,25. Selon que l’on prend la borne basse 1000 ou la haute 2600 journées, on obtient de 3,22 (1000/310,25) à 8,38 (2600/310,25) lits de SSR Gériatrique pour 1000 habitants de + de 75 ans. Il est à craindre que comme pour la partition USLD/EHPAD, ce soit la borne basse qui soit retenue.

àAttention au projet de territoire : il faut raisonner sur les territoires et on ne doit pas rester sur le CHU ou le CH, le projet SSR doit s’étendre aux autres hôpitaux de proximité ou locaux du secteur : il faut un véritable projet de territoire, un projet médical de territoire fait par les médecins public et privé.

à Polypathologique dépendant ou à risque de dépendance : donc des 90 pathologies on est tombé à 12 en SSR, inclusion de critère d’âge, critère cognitif et de dépendance.

4. Le médecin coordonnateur en EHPAD

le ministère ayant voulu dès cette année réintégrer les médicaments dans le budget des EHPAD (mêmes celles en tarif partiel) cela à ipso facto conduit à rouvrir le dossier du médecin coordonnateur et de son rôle et pouvoir de « régulateur » des dépenses de médicaments.

Nous avons donc plaidé pour la résolution préalable du rôle du coordonnateur vis à vis du généraliste prescripteur avant de réintégrer les médicaments dans le budget.
Une réunion à donc eu lieu au Ministère à laquelle ont participé J.M. VETEL et MD LUSSIER ainsi que la Fédération des coordonnateurs, les syndicats de généralistes et les représentants des directeurs d’EHPAD.

Le débat à porté sur la fameuse convention que les MG devraient signer avant d’exercer en EHPAD.

Si les syndicats de MG se sont montrés hostiles à des conventions rédigées par chaque directeur d’EHPAD, en revanche ils ont accepté de signer une convention qui serait élaborée au plan national au cabinet du ministre et avec la participation de tous, qui définirait les règles du jeu, de leur rôle et intervention en EHPAD.

La signature de cette convention serait donc ensuite obligatoire pour tout MG intervenant dans une EHPAD.

1. Reste à élaborer ce modèle de convention national pour les MG en EHPAD

2. Des réflexions restent à mener sur les questions de rémunération et de liberté de choix, sur l’organisation médicale des projets de soins, sur l’élaboration de la liste de médicaments de l’EHPAD et sur l’attractivité du statut des médecins coordonnateurs : 3 groupes de travail sont prévus à cet effet.

- Les médicaments en EHPAD :

Le SNGC va réactualiser « pharma-fiches » (liste des 160 médicaments essentiels en gériatrie)

en mettant bien en évidence la DCI et le nom commercial, pour chaque médicament.

5/ Formation PATHOS et NEW AGGIR :

· Une réunion pour les formateurs régionaux PATHOS aura lieu le 10 Février 2009

- Les diaporamas sont allégés, l’analyse des données refaite, et les cas cliniques sont réécrits

- Les recommandations de codage intègrent maintenant les problèmes de nutrition

- Cette journée de formation est rémunérée (si si c’est vrai !!!)

- Il faudra faire remonter à Vétel les dates de formation 2009, car les DRASS ne le font pas toujours.

· Cycle de formation NEW AGGIR :

- La formation des 7 formateurs nationaux aura lieu le 23 janvier 2008. Chacun sera responsable de 3 régions.

- Puis il y aura 1 formation par région avec 6 référents départementaux de chaque département de la région : 1 gériatre + 1cadre de santé + 2 personnes du CG + 1personne de la DDASS + 1 personne de la CRAM

- Les conseils généraux rendront obligatoire la formation NEW AGGIR pour chaque EHPAD en exigeant (comme l’Assurance maladie pour PATHOS) une attestation de présence des coordonnateurs et de l’infirmier(ère) référent (te) de chaque EHPAD aux formations départementales.

6 / CS non remboursé par l’assurance maladie

Un recours en conseil d’état est envisagé par le SNGC, si l’Assurance maladie ne bouge pas.

Actuellement on peut être reconnu comme spécialiste gériatre dans le fichier des professionnels de santé GIP-CPS = carte de professionnel de santé pour télétransmettre comme spécialiste gériatre

Un spécialiste libéral ou un centre de santé est reconnu par le GIE SESAM VITALE comme ayant la spécialité de gériatrie dès lors que le passage du statut « généraliste » à « spécialiste » a été vérifié auprès du GIE SESAM VITALE  et CPAM par courrier avec envoi du diplôme (validation des acquis).

Le GIE SESAM VITALE intègre bien dans ses bases la spécialité 34 (depuis ce printemps), donc les logiciels de télétransmission génèrent des Feuilles de Soins Electroniques =FSE en spécialité gériatrique

MAIS

Les CPAM rejettent ces FSE car leurs fichiers internes ne reconnaissent pas la spécialité 34. Il s’agit de ce qu’ils appellent « les chaînes de traitement » et ces fichiers sont propres aux CPAM et maintenus par leur service informatique.

Donc

deux solutions actuelles, non satisfaisantes :

1. soit feuille de maladie à la main avec le N° 34 d’un médecin reconnu comme gériatre

2. soit par télétransmission, il faut prendre la lettre-clé N°9 (qui est en fait celle de la médecine interne). Dans la mesure où il s’agit d’un « détournement » de lettre clef, il est conseillé d’obtenir de votre CPAM un écrit demandant de pratiquer comme cela.

Conclusion : On veut télétransmettre avec notre lettre clef 34 sinon recours au conseil d’état

7/ Questions diverses :

1. Prix des formations des paramédicaux

Il est fait depuis quelques années un constat d’un manque prévisible de professionnels IDE et A.S dans les prochaines années dans nos services. La formation des A.S pose un réel problème car il existe de nombreux cas dans chaque département et dans chaque région, mais en règle générale on est forcé de constater que le coût de la formation A.S est parfois très lourd et trop onéreux. Le Docteur LAVERSIN évoque de nombreux cas où les jeunes personnes motivées par la profession d’A.S doivent avoir 1 ou 2 ans de mise à niveau pour un coût d’environ 175 euros/mois ce qui fait pratiquement 3000-3500 euros auxquels s’ajoute en école (de la Croix Rouge par exemple) des frais de scolarité de 3500euros/an pour l’année de formation, ce qui fait 7000-7500 euros en tout pour des étudiants qui n’ont pas d’aide directe, l’ensemble de ces coûts étant à leur charge. Pour un certain nombre, cette formation se trouve couteuse ; parfois cette formation entre dans une formation continue pour des personnes déjà employées, notamment A.SH par exemple, ou selon les départements et la région il existe des aides au niveau du Ministère de l’Emploi ou des aides directes des Conseils Généraux ou des Conseils Régionaux ; néanmoins le S.N.G.C doit s’élever contre ces coûts qui apparaissent prohibitifs pour un certain nombre de personnes, alors qu’en comparaison une inscription en faculté, même de médecine, ne coûte que quelques centaines d’euros/an.

2. Le 5è risque :

Nous sommes dans l’attente des dernier arbitrages avant que le texte ne passe devant l’assemblée puis le sénat

A priori ce qui devrait être décidé :

- Avec moins de 150 000* de patrimoine, pas de problème, APA versée en totalité

- si le patrimoine est > à cette somme ce qui vient vite avec les prix de l’immobilier, 2 possibilités :

- soit la personne accepte un recours sur succession à son DC, elle reçoit l’APA pleine (et recours plafonné à 30 000 euros, c‘est à dire que le CG se rembourse au décès au maximum de 30 000 euros)

- soit la personne refuse le recours sur succession , elle touchera alors seulement 50% de l’APA

è Effet pervers : les gens ont peur du recours sur succession (cf échec de la PSD qui avait déjà un recours sur succession) et vont donc massivement prendre l’option 50% d’APA mais cela risque de favoriser le travail au noir = régression

Quoi qu’il en soit l’important c’est déjà la qualité du plan d’aide+++ qui doit être élaboré en « requis »(comme PATHOS) sans se censurer avec les aspects budgétaires….ce qui est trop souvent le cas actuellement.

La prochaine réunion du Bureau aura lieu le 13 Février 2009 à la Collégiale, 33 rue du Fer à Moulin à Paris 75005.