Loi HPST Compte rendu n° 37 Mercredi 4 février 2009 l’examen (articles) du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 1210)

Article 8 : Organisation interne des établissements publics de santé

La Commission examine ensuite un amendement de M. Bernard Debré visant à ce que les directeurs d’hôpital ne puissent nommer les chefs de pôle que sur avis conforme de la CME transmis au directeur par son président.

M. le rapporteur. Cet amendement risque de créer de réels blocages. J’y suis donc défavorable.

Mme Jacqueline Fraysse. Nous avions ce matin déposé un amendement allant dans le sens de celui de notre collègue. On ne doit pas pouvoir faire fi de l’avis de la CME. Quant à l’argument des blocages, il est pour le moins surprenant : on ne peut diriger un hôpital contre l’équipe médicale.

Mme Marisol Touraine. Nous soutenons cet amendement. Le projet médical d’établissement doit primer sur les préoccupations administratives.

M. Jean Bardet. Je ne vois pas quels arguments pourrait faire valoir un directeur d’hôpital pour nommer arbitrairement un chef de pôle contre l’avis du président de la CME, du fait précisément des blocages qui s’ensuivraient inévitablement.

Contre l’avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendement.

La Commission examine ensuite un amendement de M. Bernard Debré visant à ce que les pôles d’activité, lorsqu’ils sont nécessaires, soient constitués par une association de services, dirigés par des chefs de service.

M. Bernard Debré. Je suis farouchement opposé à la suppression des services et des chefs de service, garants de la proximité avec les malades comme du travail en équipe.

M. le rapporteur. Cet amendement dont le but est de reconstituer des services irait à l’encontre de l’esprit même du texte.

M. Jean-Marie Le Guen. Il ne faut pas confondre les pôles, outils parfaitement légitimes de gouvernance administrative permettant une mutualisation des moyens et des personnels, et les services, qui constituent la cellule de production de soins, et qui ne doivent pas disparaître. Substituer une logique managériale, même si celle-ci a toute sa place à l’hôpital, à la logique médicale constituerait une grave erreur.

M. Jean Bardet. Cet amendement est parfaitement justifié. Dans le cas de pôles constitués sans autre cohérence que géographique par exemple, en quoi le chef de pôle pourrait-il avoir une autorité médicale sur les équipes ? Il faut conserver les services et les chefs de service.

M. Jean-Luc Préel. Les pôles ont toute leur justification lorsque le chef de pôle gère des unités fonctionnelles dont les disciplines sont vraiment complémentaires comme la gastro-entérologie et la chirurgie digestive. Mais chacun sait que des pôles ont pu être constitués de façon arbitraire et que d’autres, comme certains pôles « Tête et cou » qui existent déjà, sont si vastes et regroupent des disciplines si différentes qu’il est bien difficile de coordonner l’ensemble. Il n’est donc pas aberrant de vouloir conserver des services.

M. Jacques Domergue. Les médecins se plaignent d’être tenus à l’écart de la gestion hospitalière. Les pôles visent précisément à leur permettre de s’impliquer à la fois dans l’organisation médicale et administrative.

M. Jean-Marie Le Guen. Toutes ces dispositions relèvent du domaine réglementaire.

M. Pierre Morange, vice-président. Cela est, hélas, vrai, de trop nombreux textes que nous examinons !

Contre l’avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendement.

Article 10 : Nouveau cadre d’emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes recrutés par les établissements publics de santé

La Commission examine un amendement de M. Bernard Debré visant à supprimer la possibilité qu’un praticien hospitalier soit détaché sur le nouveau contrat prévu à l’article 10.

M. Bernard Debré. On ne peut pas faire travailler dans un service où les médecins sont rémunérés pour l’exercice de missions de service public d’autres médecins, libéraux et payés au rendement. Les médecins n’auront plus aucune raison de travailler à temps plein ! Et les services seront entièrement désorganisés.

Mme Michèle Delaunay. C’est vrai.

M. Jean-Marie Le Guen. Au prétexte de rattraper les tarifs du privé, qui pourraient être abaissés en limitant la rémunération de certains actes ou en revoyant la classification commune des actes médicaux, on va créer de graves conflits à l’hôpital en mettant en avant un certain nombre d’hyperspécialités médicales, ce qui va nous mettre à dos toutes les autres spécialités.

Mme Jacqueline Fraysse. Je partage le souci de M. Debré. Il faut que les médecins hospitaliers soient suffisamment bien traités pour avoir envie de rester à l’hôpital.

M. Jacques Domergue. Envisager un autre mode de rémunération pour certains médecins n’est pas mauvais dans la mesure où l’on veut aussi modifier les statuts pour inciter davantage certains professionnels à l’activité. Par ailleurs, c’est aussi un bon moyen pour rapprocher les financements des secteurs public et privé.

M. le rapporteur. Avis défavorable. Nous sommes en train de légiférer pour des établissements de toutes tailles. Or, l’attractivité de certains sera grandement favorisée par ce nouveau type de recrutement contractuel prévu par l’article 10.

Contrairement à l’avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement

La Commission examine ensuite un amendement de Mme Marie-Christine Dalloz tendant à ce que les personnes ayant obtenu un diplôme interuniversitaire de spécialisation (DIS), totalisant trois années d’exercice après leur formation et pouvant justifier de fonctions médicales rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi soient réputées avoir satisfait aux épreuves anonymes de vérification des connaissances et justifier d’un niveau suffisant de maîtrise de la langue française.

Mme Marie-Christine Dalloz. Je précise que cet amendement est conforme à la position de la HALDE qui a souligné le caractère discriminatoire du traitement réservé aux titulaires du DIS.

M. le rapporteur. Le DIS est un diplôme de spécialité ne permettant pas le plein exercice en France et non une épreuve de vérification des connaissances s’inscrivant dans le cadre d’une procédure d’autorisation. Accordé dans le cadre d’accords de coopération, il impose à ses titulaires de retourner dans leur pays d’origine pour exercer leur activité. S’ils souhaitent s’installer en France, il leur faut normalement passer les épreuves actuelles de vérification des connaissances sous la forme d’un examen.

Afin de respecter un équilibre dans cette délicate affaire de fuite des cerveaux, qui concerne entre 150 et 200 personnes, nous devons continuer à exiger que les intéressés passent les examens français. Par conséquent, avis défavorable.

M. Paul Jeanneteau. Il arrive que des médecins ou des pharmaciens, qui étaient d’abord repartis dans leur pays d’origine, soient obligés de revenir en France, souvent pour des raisons politiques. Or ils ne peuvent pas exercer chez nous. La Cour européenne des droits de l’homme risque fort de nous condamner pour cela, tout comme la HALDE.

Contrairement à l’avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte cet amendemen

elle examine un amendement de Mme Isabelle Vasseur visant à substituer à la notion de « médecin généraliste de premier recours » celle de « médecin traitant de premier recours ».

Mme Isabelle Vasseur. Si les médecins de premier recours sont très majoritairement des généralistes, il peut arriver que des spécialistes remplissent ce rôle. C’est le cas, par exemple, des gynécologues.

M. le rapporteur. Avis défavorable. La définition du texte s’inscrit dans une négociation et dans une stratégie de revalorisation de la médecine générale répondant à une demande forte des professionnels. Elle constitue un point d’équilibre entre les acteurs qu’il ne serait pas avisé de déplacer. Par ailleurs, le rôle du médecin traitant est reconnu à l’alinéa 9.

Mme Marisol Touraine. Les patients doivent pouvoir accéder à d’autres médecins de premier recours que les médecins généralistes.

M. Bernard Debré. Le médecin traitant n’est pas forcément un généraliste.

La Commission adopte cet amendement.

Article 12 : Communautés hospitalières de territoire (CHT)

La Commission examine ensuite deux amendements, faisant l’objet d’une discussion commune, respectivement déposés par M. Guy Lefrand et M. Jean-Luc Préel, autorisant les établissements publics de santé à adhérer à plusieurs CHT.

M. Guy Lefrand. Mon amendement conditionne l’adhésion d’un établissement à plusieurs CHT à l’obtention d’une dérogation accordée par le directeur de l’ARS.

M. Jean-Luc Préel. Pour ma part, je propose que les établissements publics de santé puissent participer à deux CHT, notamment avec un hôpital de proximité et un hôpital de référence.

M. le rapporteur. Avis défavorable. Il est certes prévu qu’un établissement ne pourra participer qu’à une seule CHT, mais il lui sera possible d’adhérer à un ou plusieurs GCS.

M. Bernard Debré. Ces amendements me semblent particulièrement bienvenus, car certains hôpitaux ont besoin de participer à plusieurs communautés hospitalières en raison de leur situation géographique.

Mme Valérie Boyer. L’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille se trouve effectivement dans ce cas : l’hôpital Nord pourrait participer à la communauté hospitalière du pays d’Aix, tandis que les hôpitaux Centre et Sud pourraient rejoindre une autre structure. Pour cela, nous avons besoin d’une certaine souplesse, qui pourrait utilement être conditionnée à l’octroi d’une dérogation par le directeur de l’ARS. C’est pourquoi je souhaiterais cosigner l’amendement de M. Guy Lefrand.

M. Jean-Luc Préel. Je peux citer un autre exemple : l’hôpital de Challans, qui travaille aujourd’hui avec huit hôpitaux locaux, aurait besoin de participer à deux communautés hospitalières - celle de la Roche-sur-Yon et celle de Nantes.

M. Gérard Bapt. J’imagine que ces amendements valent pour les communautés hospitalières fédératives, et non pour celles qui sont intégrées.

Contrairement à l’avis défavorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement de M. Guy Lefrand, l’amendement de M. Jean-Luc Préel étant ainsi satisfait.