La T2A oblige les professionnels de santé, censés être les avocats de la santé de leurs patients, à opérer eux-mêmes les arbitrages économiques que le politique refuse de faire.

Des "élites" (gestionnaires) sont confrontées à la défiance et à l’incompréhension croissantes de celles et ceux (médecins) qui, dans leur activité quotidienne, doivent mettre en oeuvre des injonctions de plus en plus nombreuses et paradoxales.

Le médecin valorise l’autorité collégiale, l’autonomie dans le travail, la confiance des patients, l’autorégulation par les pairs, l’éthique professionnelle

Le gestionnaire, au contraire, aime la standardisation des procédures, la hiérarchie, la formalisation des contrôles et des objectifs, etc

L’entrée en gestion implique donc la remise en cause des valeurs professionnelles traditionnelles par l’intégration des professionnels de santé au management de l’établissement, la formalisation de l’évaluation, la standardisation des pratiques, la définition d’indicateurs de qualité, le recours au benchmarking, l’individualisation des rémunérations…

Il faudrait un long papier pour détailler les nombreux échecs et effets pervers des réformes inspirées par la « nouvelle gestion publique » vague partie de l’Amérique reaganienne et de l’Angleterre thatchérienne au début des années 1980 et qui a touché les côtes françaises au milieu des années 1990 dans le secteur hospitalier et ailleurs :

incontinence gestionnaire,

inflation de la technostructure,

centralisation et politisation croissantes des décisions,

réduction de la qualité des soins,

délitement des équipes,

démoralisation des personnels,

surcoûts à moyen terme des partenariats public-privé, etc.

Le moins que l’on puisse dire est que très peu de promesses ont été finalement tenues. Signalons, comme l’a très bien montré le sociologue américain Richard Senett2, que la remise en cause de la bureaucratie, au nom de la « flexibilité » et de la réduction des coûts, entraîne trois déficits sociaux majeurs :

elle affaiblit la loyauté des salariés, supposés interchangeables, à l’égard de l’institution et de sa direction, en allongeant la distance sociale entre la base et le sommet ;

elle mine la confiance informelle au sein des équipes, car l’interconnaissance suppose de la stabilité et du temps, ce que ne permettent pas des organisations de plus en

plus court-termistes et axées sur la polyvalence des salariés ;

enfin, elle dévalorise l’expérience détenue par les salariés au profit de savoirs gestionnaires décontextualisés, imposés par des directions persuadées, à tort, que les batteries d’indicateurs de gestion leur suffisent à superviser en temps réel le travail des salariés.

Les missions de service public, définies par la réforme en remplacement des établissements publics, entérinent le partage des activités entre le secteur privé et le secteur public.

Cette politique à courte vue soulève le problème, pour l’instant limité à certains territoires, des actes désormais pratiqués uniquement dans le privé, secteur qui se retrouve alors en

situation de monopole. Mais que deviendra l’égalité d’accès aux soins quand les capitaux investis dans le secteur privé lucratif vont déserter ces structures, faute d’une rentabilité suffisante ?

La question est légitime, car nous savons que la rentabilité de ces établissements va inéluctablement baisser. Devrat-on, comme dans le secteur bancaire, renationaliser ?

Frédéric PIERRU (CNRS-IRISES-Paris IX Dauphine