Vendredi 23 avril 2010 - 19:15
Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a adopté son avis sur le vieillissement
L'avis de 11 pages, ainsi qu'une note technique de 126 pages qui détaille
l'analyse, ont été adoptés à l'unanimité, précise le Haut conseil. Ces
documents sont accessibles sur le portail internet de la sécurité sociale(à la fin de cet article).
La note technique se découpe en trois grandes parties. Dans la première, le
Haut conseil dresse un constat des dépenses en fonction de l'âge et analyse le
lien de "causalité" entre l'âge et les dépenses de santé.
Dans la seconde partie, le Haut conseil étudie la fragmentation des parcours de
l'offre et des tarifs. Dans un document préparatoire dont APM avait eu copie en
février, l'instance déplorait notamment que les parcours et l'offre de soins
pour les personnes âgées restent trop fragmentés et formulait également des
propositions pour améliorer la tarification aux soins requis (cf dépêches APM MHMBM003 et APM
MHNBP001). Enfin, dans la dernière partie, l'instance dévoile ses
orientations et ses pistes de travail.
Dans son avis, le Haut conseil constate que les personnes âgées bénéficient
plus que proportionnellement à leur nombre de la couverture d'assurance
maladie, parce qu'elles sont davantage touchées par la maladie. Ainsi les plus
de 60 ans représentent un cinquième de la population mais sont à l'origine de
plus de 45% des dépenses parce qu'elles représentent aussi plus des deux tiers
des personnes en affection de longue durée (ALD).
Mais ces dépenses de santé n'atteignent toutefois pas "des proportions
exorbitantes", souligne le HCAAM, notant que les dépenses des jeunes de
moins de 10 ans représentent "une somme équivalente à celle du grand
âge" et que la dépense de la dernière année de vie ne représente en
moyenne que 7% à 8% de la dépense totale d'une vie.
Si les personnes âgées bénéficient de remboursements plus élevés, le HCAAM
constate également qu'elles ont aussi à leur charge des dépenses plus élevées
et juge donc nécessaire de mettre en place des "politiques fortement
incitatives et ciblées" pour l'aide à l'acquisition d'une complémentaire
santé (ACS), notamment au moment du passage à la retraite.
Il constate toutefois que des soins "vont connaître une croissance plus
forte que le reste de la dépense d'assurance maladie", qui sont liés à la
"grande fragilité physique ou cognitive des personnes âgées",
notamment les soins infirmiers et les soins en général délivrés par les
établissements et services médico-sociaux mais aussi les dépenses d'hospitalisation.
Il suggère donc que des choix d'organisation soient opérés, estimant que cette
tendance peut être modifiée.
Le HCAAM constate également le "niveau anormalement élevé des dépenses
individuelles moyennes de soins au 'grand âge'" qui est
"difficilement explicable par la seule addition des maladies".
Le Haut conseil constate en effet l'existence d'un seuil de rupture entre 75
ans et 85 ans, avec une dépense moyenne individuelle de santé qui évolue alors
beaucoup plus fortement qu'au cours des tranches d'âge moins élevées. Cette
accélération de la dépense constitue la "seule question qui mérite d'être
présentée comme propre aux personnes âgées" alors même qu'elle "ne
trouve pas d'explication épidémiologique évidente", constate le HCAAM,
souhaitant que ce constat "fasse l'objet de recherches".
Le HCAAM juge en effet possible que ce sur-accroissement des dépenses
corresponde "à une dépense inutile, voire dangereuse" ou bien qu'il
traduise "des dysfonctionnements dans l'organisation des soins".
Enfin selon le Haut conseil, il est faux d'affirmer que le vieillissement de la
population représente, par lui-même, "une menace dominante" pour
l'augmentation des dépenses. Il rappelle que le vieillissement est "un
phénomène lent" et que l'âge moyen de la population ne s'accroît que de
deux mois environ par an.
INADAPTATIONS STRUCTURELLES
Le Haut conseil estime en outre qu'une part importante de la "dépense
individuelle moyenne très élevée aux grands âges s'explique par des
inadaptations structurelles".
Soulignant aussi la "surreprésentation des personnes très âgées aux
'lits-porte' des urgences hospitalières", le Haut conseil estime que les
dysfonctionnements du système de soins naissent de la complexité des situations
à gérer. II souligne ainsi que les besoins de soins du grand âge "n'ont
pas pour principale caractéristique d'être coûteux ou mobilisateurs de moyens
lourds, mais plutôt d'être très complexes".
Le Haut conseil estime que ces inadaptations structurelles dans la prise en
charge sont "à l'origine de coûts" qui doivent "faire l'objet
d'un effort de maîtrise".
Le HCAAM recommande de travailler à "une coopération plus efficace des
différentes professions et institutions sanitaires, médico-sociales et sociales
en mettant l'accent sur une plus grande 'ouverture' de l'hôpital". Un
effort particulier doit être accompli pour améliorer et rationaliser l'accès à
l'hospitalisation, ajoute-t-il.
La "contractualisation", notamment avec des établissements
médico-sociaux, est "un instrument possible mais qui ne peut constituer un
objectif à soi seul", argue le Haut conseil. Il estime que "toutes
les formes quotidiennes de l'interaction (...) entre équipes hospitalières et
professionnels du secteur ambulatoire ou médico-social" pourront
"permettre de combattre à la fois les problèmes d'entrées et les
difficultés de sortie" à l'hôpital.
Dans ce cadre, le lien de travail entre les services hospitaliers et les
structures ayant statut d'établissement d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes (Ehpad) doit "faire l'objet d'une
attention prioritaire", recommande-t-il. Selon lui, la baisse du taux
d'hospitalisation par les urgences est un indicateur "qui devrait faire
l'objet d'un suivi systématique dans les conventions d'objectifs et de moyens
des établissements médico-sociaux, comme dans l'évaluation de la qualité des
soins dans les hôpitaux".
UN DISPOSITIF DE COORDINATION PERSONNALISE
Il juge important d'insister sur "la coordination du soin" qui fait
"intégralement partie de l'acte de soigner". Il souhaite que soit mis
à l'étude "un véritable dispositif de coordination personnalisé, visant
prioritairement les personnes très âgées les plus fragiles".
Ce dispositif doit réunir deux fonctions: une fonction de synthèse médicale et
de prise de décision sur les orientations et les changements de prise en charge
-assurée par principe par le médecin traitant-, et une fonction de coordination
à la fois soignante et sociale, qui pourrait être assurée "par exemple,
selon le type et le niveau de besoins, par une assistante sociale, une
infirmière ou un autre auxiliaire médical, ou encore par une structure pluriprofessionnelle". La coordination doit être
reconnue comme telle et rémunérée, estime le Haut conseil.
Il recommande aussi de répondre aux besoins d'information des personnes âgées
et de leurs familles et d'être attentif à leurs attentes d'une vie à domicile.
Enfin, il préconise une "approche globale de l'offre des secteurs
sanitaire et médico-social, qui permette de faire face aux considérables
disparités d'équipement sur le territoire". Le Haut conseil souligne la
place décisive que devront occuper les agences régionales de santé (ARS), pour
les répartitions infrarégionales et le choix des territoires de référence
pertinents, ainsi que l'importance de leur pilotage national pour les
rééquilibrages interrégionaux.
Il regrette toutefois "qu'il ne soit pas encore possible de disposer d'un
système d'information permettant une vision du 'coût complet' des soins
délivrés à une personne âgée accueillie en institution".
Il précise qu'il poursuivra ses travaux en 2010 en approfondissant plusieurs
questions soulevées dans ce rapport, notamment la mesure des "restes à
charge" et le "taux d'effort" sur les dépenses de santé, et
celle de la coordination des soins ambulatoires, hospitaliers et
médico-sociaux.
(L'avis du HCAAM sur "vieillissement, longévité et assurance maladie"
est disponible sur:
www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_avis_220410.pdf
La note d'accompagnement est disponible sur:
www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/avis/hcaam_note_220410.pdf)
Vétel jean-marie
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LE MANS