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Statut *

PU-PH

PH

PSPH

ATTACHÉ

ASSISTANT

INTERNE

MÉDECIN COORDONATEUR

MÉDECIN LIBÉRAL

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

MÉDECIN TERRITORIAL

AUTRE (salarié privé lucratif, salarié du public, etc…)

Préciser :

Spécialité *

Préciser :

Mode d'exercice *

COURT SÉJOUR

SSR

SOINS DE LONGUE DURÉE

EHPAD

AUTRE (gériatrie libérale, hôpitaux de jour, Equipes mobiles etc…) à préciser :

Préciser :

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