Positions du SNGC

A l’issue de l’Assemblée Générale du 27/03/2018, les adhérents du Syndicat National de Gérontologie Clinique ont élu un nouveau Conseil d’Administration qui m’a fait l’honneur de me nommer Présidente du SNGC, succédant ainsi au Dr Michel SALOM, aux rênes du syndicat depuis 8 ans et qui ne souhaitait pas se représenter. Il avait lui-même pris la suite du Dr Jean-Marie VETEL fondateur historique du SNGC qui a porté haut les couleurs de la gériatrie durant de nombreuses années.

Lourde tâche que de succéder à ces deux figures du syndicalisme :  Jean-Marie VETEL qui a su,  avant que la gériatrie ne soit reconnue comme une spécialité médicale à part entière, représenter les intérêts des personnes âgées et des professionnels qui s’en occupent en participant à l’élaboration de règles de bonnes pratiques, à la pédagogie permettant leur apprentissage,  aux travaux de recherche de la discipline et à l’élaboration de grilles d’évaluation connues par tous aujourd’hui. Michel SALOM  qui  a su négocier le virage pour un recentrage sur un syndicalisme militant basé sur la défense des intérêts catégoriels des gériatres, notamment  pour défendre la qualité de vie des professionnels au travail.

Jean-Marie, Michel, le syndicat ne serait rien sans les empreintes différentes que vous avez laissées et je m’attellerai à y mettre mes pas, dans la continuité de la voie que vous avez tracée, afin de poursuivre le travail que vous avez initié et porté durant tout ce temps.  

Depuis de nombreuses années, le SNGC avait uni ses forces à la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) et au Collège National des Enseignants de Gériatrie (CNEG), ce trinôme formant une structure appelée CPGF : Collège des Professionnels de la Gériatrie Française. Entre temps, la loi a structuré toutes les spécialités médicales qui se sont organisées en CNP (Conseils Nationaux Professionnels). Chaque spécialité a donc désormais son CNP et chaque praticien est rattaché à un CNP qui correspond à sa spécialité d’exercice professionnel. La mise en place du CNP de Gériatrie a été facilitée par l’existence historique du CPGF, embryon de CNP avant qu’ils ne soient décrétés par la loi, qui s’est restructuré pour mieux répondre aux nouvelles exigences législatives en s’élargissant à l’ensemble des composantes de la spécialité. Sont ainsi venus se joindre à la SFGG, au CNEG et au SNGC, membres fondateurs, les autres composantes que sont : la Fédération Française de Associations des Médecins Coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO-EHPAD), le Syndicat National des Généralistes et Gériatres Intervenant en EHPAD (SNGIE), le Syndicat CSMF des médecins coordonnateurs en EHPAD (CSMF SMC EHPAD) et  l’Association Nationale des Gériatres et Gérontologues Libéraux (ANGGEL). Puis après sa création récente, l’Association Nationale des Médecins Coordonnateurs et du Secteur Médico-Social (MCOOR) a rejoint les rangs du CNP de Gériatrie. Le SNGC est présent au bureau du CNPG occupant une des deux vice-présidences depuis sa création. A ce titre, le SNGC participe à l’élaboration des propositions du CNPG concernant le choix des orientations prioritaires du Développement  Professionnel Continu (DPC) des médecins pour la gériatrie, publiées au Journal Officiel et définies dans le cadre de la politique nationale de santé. Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé, dans le cadre de l’élaboration de ses recommandations,  fait régulièrement des saisines auprès du CNPG qui redispatche les demandes auprès de ses 8 composantes. Le SNGC apporte régulièrement sa part à l’édifice en concourant, en expertise concertée entre professionnels, à l’élaboration des référentiels de bonnes pratiques,  soit au titre des parties prenantes (relecture) soit comme membres des groupes de travail de la HAS. Ainsi, le SNGC a notamment participé  aux travaux sur les thèmes suivants : « Chirurgie ambulatoire : éléments d’appréciation en vue de la prise en charge d’un patient », « Améliorer la sortie d’hospitalisation des patients en phase palliative », « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé», «  Comment favoriser et soutenir l’implication du patient dans ses soins : information, éducation thérapeutique, suivi »… Le SNGC vient d’intégrer un nouveau groupe de relecture récemment constitué : « Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes ». Le CNPG a par ailleurs été saisi récemment par la DGOS pour participer à la réflexion sur les évolutions souhaitables des SSR pour les 5 à 10 prochaines années. Un groupe de travail a été constitué et le SNGC y a 3 représentants. Le travail est en cours. Une autre saisine concernant la réflexion sur l’exercice infirmier en pratique avancée « IPA » a également été faite par la DGOS et un représentant du SNGC a intégré le groupe de travail.

Par ailleurs, de nombreuses discussions ont lieu au sein du CNPG en ce qui concerne la formation initiale pour devenir gériatre. Le SNGC y a exprimé ses craintes par rapport à la suppression progressive inéluctable de la capacité de gériatrie et la transformation du DESC en DES avec le grand risque de voir s’aggraver encore davantage la pénurie de médecins spécialisés en gériatrie. Le DESC de gériatrie était un DESC de type 2 créé en 1988 et devenu qualifiant en 2004, date où la gériatrie a été reconnue officiellement comme une spécialité.  Puis le DESC est mort : Vive le DES, dont l’intérêt principal est de permettre une reconnaissance de la spécialité de gériatrie au même titre que les autres spécialités. La première promotion du DES a vu le jour en cette année universitaire 2017/2018 : 200 postes d’internes pour toute la France ont ainsi été ouverts au choix de la session d’automne pour la spécialité de gériatrie. Seul 171 ont été pourvus… Le premier à avoir choisi la gériatrie était 275ème au classement de l’ECN, et le dernier 8371ème… La gériatrie a été l’avant-dernière spécialité choisie juste avant la médecine du travail… Il est urgent de travailler sur la motivation des étudiants pour choisir la gériatrie et sur l’attractivité des postes proposés. Le SNGC tire la sonnette d’alarme depuis des années sur le faible nombre de gériatres formés par an, inférieur aux simples départs en retraite prévisibles, avec le risque que la gériatrie devienne une spécialité exclusivement universitaire, ou ne se limite aux services de court séjour des hôpitaux périphériques. Les craintes se sont malheureusement confirmées avec des internes de gériatrie uniquement dans les services de court séjour, les SSR perdant leurs internes comme les USLD il y a quelques années, ces services étant jugés à tort comme peu formateurs. Les perspectives démographiques ne sont pas réjouissantes et le pire reste probablement à venir… La formation des gériatres en nombre suffisant est donc un des chevaux de bataille du SNGC qui propose, depuis l’annonce de la mort programmée de la capacité de Gériatrie, la mise en place d’un nouveau Diplôme Universitaire qui pourrait se présenter comme une fusée à 2 étages : un premier pour la formation des médecins coordonnateurs d’EHPAD intégrant des notions cliniques mais aussi de management d’équipe, et le second correspondant à un approfondissement clinique basé sur les programmes de l’ancienne capacité, ce second niveau pouvant être un des prérequis pour la reconnaissance de la spécialité en Validation des Acquis par l’Expérience professionnelle dont les autres piliers restent encore à définir. Le SNGC est présent (2 titulaires et 2 suppléants) aux commissions de 1ère instance et d’appel de la VAE pour la Gériatrie gérées par le Conseil National de l’Ordre des Médecins et siège également aux commissions de validation de l’exercice des praticiens étrangers européens ou hors zone européenne organisées par le ministère. Le SNGC continuera cette représentation afin de défendre l’existence de cette VAE tout en étant garant d’une gériatrie de qualité, notamment en réclamant que les critères de la VAE aient les mêmes exigences pour les médecins à diplôme français que pour ceux à diplôme étranger de l’Union Européenne ou hors Union Européenne afin que le niveau attendu dans les services de soins soit au rendez-vous.

Un des autres dossiers qui tient à cœur au SNGC concerne l’avenir des USLD, exception à la française dont les modalités de financement mais également la survie même ne sont pas clairement établies puisque nous sommes toujours dans l’attente d’un décret « USLD » qui en préciserait la tarification mais aussi les missions permettant de clairement les distinguer des EHPAD. Il faut se souvenir qu’historiquement, le SNGC défendait des « soins de suite de longue durée » relevant uniquement du secteur sanitaire, pour accueillir les patients « SMTI » présentant des polypathologies à fort risque de décompensation, limitant par là-même leur espérance de vie. Actuellement, certains patients restent en SSR où ils bénéficient d’un accompagnement palliatif pris en charge à 100%, alors que d’autres, qui leur ressemblent pourtant, sont transférés en USLD parfois seulement pour quelques jours ou quelques semaines pour avoir le droit d’y mourir en payant leur hébergement… le transfert, ou pas, s’effectuant sur indication médicale bien sûr, faisant ainsi porter le chapeau au médecin qui devient soit le gentil soit le méchant alors qu’il s’agit d’un choix politique de tarification qui ne relève pas d’une responsabilité médicale… mais allez expliquer ça aux patients et à leurs familles…Le SNGC défend un accès aux USLD harmonieusement réparti sur l’ensemble du territoire au plus près de la population qui y a recours en travaillant sur le reste à charge qui est souvent très supérieur aux retraites des résidents qui y sont accueillis, bouleversant les équilibres familiaux du fait du recours nécessaire à l’obligation alimentaire afin de pouvoir régler les frais liés à l’hébergement. Par ailleurs, le financement au GMPS identique pour les EHPAD et les USLD est une aberration qui ne permet pas d’avoir une vision claire sur les missions pourtant différentes de ces deux types de structures, les USLD ayant des missions et des contraintes différentes de celles des EHPAD. Il s’agit bien de donner plus aux USLD sans en reprendre aux EHPAD qui sont elles-mêmes souvent en grandes difficultés et accueillent des résidents de plus en plus âgés et de plus en plus dépendants. Il faut mettre fin à la convergence tarifaire en USLD et en EHPAD contre laquelle le SNGC milite depuis des années. Pour défendre ces valeurs, le SNGC est présent dans le groupe de réflexion mandaté pour faire des propositions concernant l’avenir des USLD. Le SNGC est également membre du Conseil d’Administration de la CNSA et sera présent pour l’élaboration du nouveau guide de codage de Pathos pour défendre une évaluation juste, indépendante, reproductible et non-évaluateur-dépendant des soins requis. Le New Pathos dont l’entrée en service était prévue en juillet 2018 est pour l’instant toujours dans les cartons. Espérons qu’il ne sera pas l’Arlésienne de la gériatrie…en sachant que cet outil doit rester un outil de répartition équitable des moyens entre les structures d’hébergement et qu’il ne doit pas être là pour réduire les moyens d’un côté tout en élevant les exigences qualité de l’autre. En effet, associé à la réforme de la tarification des EHPAD passant des conventions tripartites aux CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyen) qui sont en fait des CPO (pas de moyens…) et à la mise en place des évaluations internes et externes, le travail du médecin coordonnateur est de plus en plus centré sur le fait que la prochaine coupe Pathos ne se traduise pas pour son établissement par une baisse des ressources, alors que dans le même temps, la pénurie médicale fait s’interroger sur les modalités à inventer afin de garantir la poursuite de l’accès aux soins pour tous les résidents d’EHPAD. Sur ce point, le SNGC défend le respect des organisations locales déjà existantes qui fonctionnent, sans se fermer de porte sur des organisations innovantes, avec selon les lieux et les histoires, soit du temps de médecin salarié pour effectuer les soins sur un temps suffisant bien distinct du temps de coordination qui ne doit pas être réduit au profit du temps de soin, soit la poursuite de la prise en charge des soins par les médecins généralistes lorsque cela est souhaitable. Il n’y a pas de réponse univoque sur ce point, ce sont les contraintes et les ressources locales qui permettront de choisir plutôt un système qu’un autre ou un mixte des deux, en concertation avec les acteurs de terrain.

Un syndicat qui travaille seul dans son coin n’est rien. Seules les intersyndicales sont désormais les interlocuteurs du ministère. Dans cette logique, le SNGC s’est marié il y a maintenant quelques années à l’intersyndicale Avenir Hospitalier (AH) réunie depuis à la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) au sein d’Action Praticien Hôpital (APH).  Un des objectifs de ces unions est d’atteindre une masse suffisante pour avoir une réelle représentativité et conquérir les galons d’honneur nécessaires pour être un interlocuteur incontournable des instances politiques de notre pays. Lorsque AH est saisie par nos tutelles d’un sujet gériatrique, la transmission se fait alors au SNGC pour mandater un de ses membres  afin de participer au groupe de travail ou représenter AH lors des réunions ministérielles où elle est conviée. Au titre d’AH, le SNGC siège désormais dans différentes instances : CA du CDPCMH de l’ANFH, Commissions Paritaires Régionales… et participe aux réunions ministérielles concernant les personnes âgées. Par ailleurs, la qualité de vie au travail est un des axes de réflexion en cours porté par AH et le SNGC. L’épuisement professionnel, le risque suicidaire chez les médecins sont des sujets qui ne doivent plus être éludés. La course à la rentabilité exercée par certains directeurs répondant aux injonctions des ARS qui appliquent les directives décidées par les dirigeants  politiques ministériels, met parfois une pression insupportable sur les médecins hospitaliers qui ne peuvent plus exercer leur cœur de métier (soigner) mais doivent gérer la pénurie avec des budgets toujours plus pressurisés et parfois exsangues. Nous sommes tous capables de comprendre qu’il n’y ait plus d’argent dans les caisses et qu’il faille trouver des solutions pour aider les établissements les plus déficitaires, mais cela n’est acceptable qui si c’est fait de manière honnête. Lancer, par exemple, comme cela se voit (parfois seulement ?), des appels à projets soi-disant démocratiques où l’heureux gagnant est comme par hasard une structure déficitaire qui va ainsi peut être le devenir un peu moins, en expliquant aux autres qu’il n’ont pas bien rempli leur copie en donnant des prétextes bidons inacceptables alors que les dés étaient pipés dès le départ, est un merveilleux mode de management si on veut démotiver les équipes les plus investies. Tout aussi inacceptable est la doctrine malheureusement tristement classique du « Commencez donc à moyen constant et ensuite on vous donnera les moyens »… moyens qui n’arrivent jamais, mais comme l’activité est créée, on ne peut plus l’arrêter… au détriment des autres secteurs d’activité… et de la santé des médecins qui y ont mis toute leur énergie… Comment s’étonner alors des démissions de certains de nos confrères quand il n’y a pas de reconnaissance de leur travail ? Comment s’étonner que de moins en moins de jeunes médecins embrassent une carrière hospitalière quand l’attractivité n’est pas au rendez-vous, avec une dégradation des conditions de travail des praticiens hospitaliers tant organisationnelle que financière : en 1984, au moment de la création du statut, le salaire d’un praticien hospitalier en début de carrière  était de 4 fois le SMIC. En 2017, il n’est plus qu’à 2.8 fois le SMIC... Comment redonner une attractivité à la pratique médicale en termes d’indépendance professionnelle et d’adaptation raisonnable aux changements organisationnels prévues par la loi ?  Comment s’étonner  que nombre d’EHPAD ne trouvent pas de médecins coordonnateurs alors que leurs missions ne sont ni clairement définies (prescripteurs ? pas prescripteurs ?) ni convenablement rémunérées ni dans un temps convenablement calibré ?  Comment s’étonner du peu de gériatres libéraux quand une valorisation financière équitable pour des consultations longues voir très longues n’a pas trouvé grâce aux yeux des financeurs ?  Mais il y a tellement peu de gériatre libéraux que cela n’intéresse personne…

Face à toutes ces situations à l’origine de souffrance au travail, le SNGC est là aussi pour vous aider au quotidien. Depuis plusieurs années maintenant, un dispositif innovant de soutien pour les adhérents du SNGC a été mis en place, en partenariat avec le « Sou Médial ». C’est ainsi qu’à travers le dispositif SAJA (Soutien et Aide Juridique Avancées), le SNGC propose une écoute et un suivi de proximité, effectué par des confrères expérimentés associé à un dispositif juridique spécialisé capable de délivrer une information claire précise et utile, pour accompagner les confrères se retrouvant au cœur de difficultés plus ou moins graves. Ce dispositif comporte trois niveaux : le premier est un niveau de prévention et d’information notamment à travers des fiches sur ce qu’il faut faire ou pas au travail. Si la difficulté est plus importante, il y a alors contact avec le gériatre référent du SNGC pour un entretien confidentiel permettant d’aborder les difficultés rencontrées (avec la direction, avec un confrère, avec un patient un résident ou une famille…). Enfin, en cas de problème juridique majeur, le gériatre référent du SNGC oriente le médecin en difficulté vers le pool de juristes du Sou Médical qui a mobilisé une équipe spécifique.

On voit donc que les chantiers engagés par le SNGC sont « pharaoniques » et ne peuvent être le fait d’un seul homme quand bien même cet homme serait une femme. Aussi, je saurai m’appuyer sur un bureau dynamique, déjà au travail, qui sera force de proposition. La mise en place d’une réunion de bureau téléphonique mensuelle sera un des facteurs favorisant une émulation stimulante, transparente, source d’échanges riches, de propositions innovantes et d’élaboration de stratégies constructives. Je  remercie vivement les membres du bureau et du Conseil d’Administration pour leur engagement bénévole dans cette aventure. Nous sommes, membres du CA, à votre écoute pour vous représenter, n’hésitez pas à nous faire remonter vos préoccupations, vos souhaits, vos craintes… Nous serons la courroie de transmission qui portera haut les revendications catégorielles des gériatres.

En ces temps difficiles, il ne faut pas baisser les bras, même si les sujets de découragement peuvent être nombreux. Il faut au contraire se retrousser les manches pour se présenter regroupés et unis face aux autorités de tarification et de contrôle et aux décideurs politiques afin que le rassemblement de toutes les forces vives des gériatres, qu’ils soient hospitaliers, publics ou privés, libéraux, du secteur sanitaire ou médico-social, médecins coordonnateurs,…, représente un poids suffisamment important pour avoir une représentativité significative qui rendra notre parole audible. Un grand merci à la revue de Gériatrie qui offre depuis des années une tribune au SNGC. Nous ne manquerons pas de vous y tenir tous au courant de l’avancée des travaux engagés par le SNGC, dans le respect de ses valeurs et de ses questionnements éthiques, au fur et à mesure de leurs évolutions.

Syndicalement vôtre. 

Dr Anne David-Bréard

Paru dans la revue de Gériatrie de Mai 2018